頸椎由七個(gè)椎體組成，相互形成關(guān)節(jié)以支持頭頸運(yùn)動(dòng)、頭部軸向負(fù)荷，并保持水平注視，同時(shí)為脊髓和相關(guān)的神經(jīng)血管組織提供結(jié)構(gòu)支持和保護(hù)。
作為活動(dòng)度*大的脊柱區(qū)域，頸椎對(duì)執(zhí)行日常任務(wù)和維持患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。因此，頸椎畸形患者（圖1）可能因疼痛、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺陷、無(wú)法進(jìn)行日常生活行為和無(wú)法保持水平注視，最終對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。必須具備臨床和影像學(xué)評(píng)估頸椎畸形的能力才能決定合適的治療方式。
圖1 手術(shù)矯正前后頸胸椎畸形患者的案例。患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的頸部疼痛，并對(duì)他的外表不滿
一、神經(jīng)/肌肉骨骼檢查
1.大體觀察
常規(guī)體檢首先要對(duì)病人全面觀察。應(yīng)觀察患者在動(dòng)態(tài)和靜態(tài)下的情況（圖2），注意患者的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。坐姿和站姿都要注意。此外，要求患者以舒適的姿勢(shì)站立是非常重要的，這可能與他們被迫直立的姿勢(shì)有很大的不同（圖3）。
圖2 頸椎畸形患者的異常靜態(tài)姿勢(shì)。患者感到頸部疼痛和頭部姿勢(shì)疲勞，晚上癥狀更嚴(yán)重
圖3 左側(cè)是患者被要求站直時(shí)的姿勢(shì)；右側(cè)是患者舒適站直時(shí)的姿勢(shì)
一種可能提示頸椎畸形的異常姿勢(shì)是上交叉綜合征。長(zhǎng)期不良體位導(dǎo)致上斜方肌、肩胛提肌、胸大肌和胸小肌交叉緊繃，中斜方肌和下斜方肌無(wú)力。隨著時(shí)間的推移，這種不平衡可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，特別是在寰枕關(guān)節(jié)、C4-C5節(jié)段和頸胸交界處。
醫(yī)生也要評(píng)估患者的水平注視狀況，因?yàn)閲?yán)重的頸椎畸形會(huì)改變注視水平，降低生活質(zhì)量。水平注視的評(píng)估是通過(guò)讓患者站立，頸部保持中立或固定位置，同時(shí)臀部或膝關(guān)節(jié)伸直來(lái)評(píng)估。
在這個(gè)位置上，可以測(cè)量水平注視的相關(guān)參數(shù)，例如頜眉角（CBVA，圖4），之后將進(jìn)一步詳細(xì)描述；從眼眶前下緣到外耳道頂部的視線傾斜角（SLS）或法蘭克福線；以及從硬腭后緣到枕骨最尾側(cè)的McGregor傾斜角（McGS）。
圖4 70度CBVA的患者和該部位嚴(yán)重異常的線
上肢和下肢的任何運(yùn)動(dòng)都應(yīng)該是流暢的和對(duì)稱的。不對(duì)稱可能導(dǎo)致潛在的疼痛/無(wú)力。在評(píng)估姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)觀察頸椎周?chē)募∪庑螒B(tài)和軟組織。肌肉體積和張力應(yīng)評(píng)估左右對(duì)稱性。
對(duì)于來(lái)自畸形的慢性壓力，肌肉可能會(huì)縮短、減弱或觸診變得柔軟。例如，背側(cè)后凸畸形患者會(huì)出現(xiàn)斜方肌壓痛和張力增加（圖5）。畸形引起的張力也會(huì)導(dǎo)致頸椎周?chē)浗M織腫脹和壓痛。
圖5 頸椎畸形導(dǎo)致左斜方肌非對(duì)稱性收縮和肥厚的患者
2.運(yùn)動(dòng)范圍
頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、屈曲和伸展對(duì)測(cè)量頸椎畸形程度很重要。臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍的情況。在評(píng)估運(yùn)動(dòng)范圍時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量、疼痛或?qū)\(yùn)動(dòng)的抵抗力，以及運(yùn)動(dòng)引起的肌肉*攣。
頸部運(yùn)動(dòng)范圍的正常參數(shù)如下：旋轉(zhuǎn)90度，平均13-57度；側(cè)向彎曲43度，平均9-21度；屈曲60度，平均13-32度。同時(shí)頸部活動(dòng)度的降低可以作為頸椎病的一個(gè)指標(biāo)（圖6）。它必須與身體檢查和影像學(xué)的其他部分檢查結(jié)合起來(lái)，以便將畸形與其他疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。
圖6 摩托車(chē)事故2年后，右臂和左腿截肢的僵硬性頸部畸形患者
3.神經(jīng)學(xué)檢查
（1）肌力、感覺(jué)、反射
肌肉力量的下降，特別是上肢肌肉力量的下降，可能提示有繼發(fā)于頸椎畸形的脊髓或神經(jīng)根壓迫。
體格檢查中力量的基本測(cè)試是使用以下評(píng)分表測(cè)試運(yùn)動(dòng)對(duì)抗阻力：
5：能夠完全克服阻力；
4：（+或-），能夠部分克服阻力，但不能完全克服阻力；
3：能夠?qū)怪亓Γ珶o(wú)法克服阻力；
2：存在肌肉收縮，但肢*不能對(duì)抗重力運(yùn)動(dòng)；
1：存在肌肉抽搐，但肢*無(wú)實(shí)質(zhì)性運(yùn)動(dòng)；
0：無(wú)運(yùn)動(dòng)。
上肢的每一個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)該在左右兩側(cè)分別進(jìn)行肩外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸和手的內(nèi)在力量測(cè)試。下肢力量也可以同樣的方式進(jìn)行測(cè)試。
同樣地，反射也應(yīng)該測(cè)試是否存在、等級(jí)和對(duì)稱性，以下是分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：
4：陣攣；
3，反射亢進(jìn)；
2：反射正常；
1：反射減弱；
0：無(wú)反射。
上肢應(yīng)檢查的反射包括二頭肌、三頭肌和肱橈肌。此外，應(yīng)在頭皮、頸部和上肢對(duì)觸覺(jué)進(jìn)行大體測(cè)試。為了進(jìn)一步區(qū)分哪些脊髓束可用，觸覺(jué)可以進(jìn)一步分為輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和本體感覺(jué)。下肢感覺(jué)和反射也應(yīng)以同樣的方式進(jìn)行測(cè)試。
特定肌群和皮節(jié)對(duì)應(yīng)的肌力下降、反射變化和感覺(jué)喪失可能與頸椎畸形對(duì)脊柱影響的節(jié)段有關(guān)。C1-C3損傷可以沒(méi)有癥狀或?qū)е骂^皮和頸部感覺(jué)減弱。C4水平的損傷會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)抬高無(wú)力，肩關(guān)節(jié)頂部和頸部后部的感覺(jué)減弱，反射無(wú)相關(guān)變化。單純C5損傷可導(dǎo)致肩外展和外旋乏力，外側(cè)臂和前臂感覺(jué)減弱，二頭肌反射減弱。C6損傷可導(dǎo)致肩外展減弱，肘關(guān)節(jié)屈曲和腕關(guān)節(jié)伸展減弱。感覺(jué)減退從外側(cè)手臂延伸到拇指。除了肱二頭肌反射外，肱橈神經(jīng)反射也可能減弱。C7-T1對(duì)神經(jīng)根的損傷會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)屈曲和手部固有肌肉的無(wú)力。感覺(jué)減退包括手臂、前臂和手的內(nèi)側(cè)部分。三頭肌反射也可能降低。
（2）特殊刺激測(cè)試
頸椎畸形的體格檢查中還有其他體征可能提示有脊髓受壓。最*名的是霍夫曼征。霍夫曼征是通過(guò)輕彈中指的指甲而引出的。隨后的同側(cè)食指和/或拇指屈曲被認(rèn)為是一個(gè)陽(yáng)性征象，提示存在繼發(fā)于頸椎壓迫的潛在錐體束病理改變。
此外，Spurling試驗(yàn)可用于評(píng)估頸神經(jīng)根受壓迫情況。患者的頸部向癥狀側(cè)彎曲30度，并施加向下的軸向壓力，陽(yáng)性結(jié)果是出現(xiàn)沿受累皮節(jié)的放射痛。
二、影像學(xué)參數(shù)
1. 頸椎前凸
頸椎前凸（CL）在影像學(xué)上測(cè)量為一個(gè)負(fù)角度，而后凸是一個(gè)正角度。如圖7所示，測(cè)量頸椎前凸的方法有多種：改良Cobb法（mCM）、Jackson生理應(yīng)力線（JPS）、Ishihara指數(shù)和Harrison后切線法（HPT）2，9。
所有的測(cè)量都可以用頸椎的X光或CT掃描的矢狀面來(lái)獲得。mCM（圖7a）的計(jì)算方法是先沿著C2和C7的椎體下終板畫(huà)線，然后畫(huà)垂直于兩者的垂直線，垂直線相交處形成的角度即為頸椎前凸角。JPS（圖7b）是沿著C2和C7的椎體后緣繪制的兩條線的交點(diǎn)10，11。HPT（圖7c）通過(guò)繪制平行于C2到C7椎體后緣的垂直線來(lái)計(jì)算，加上所有節(jié)段的角度。
圖7 矢狀位X線片顯示用于測(cè)定頸椎前凸的改良Cobb法（a）Jackson生理應(yīng)力線（b）Harrison后切線（c）（經(jīng)Scheer等允許使用2）
最后，Ishihara指數(shù)是一個(gè)比值，更高的數(shù)值對(duì)應(yīng)更大的脊柱前凸。計(jì)算方法是從C2椎體后下角到C7椎體后下角畫(huà)一條垂直線，然后畫(huà)出通過(guò)C3到C6后下角的水平線和垂線。每條水平線的長(zhǎng)度都加上，然后除以垂直線的長(zhǎng)度。
頸椎前凸隨年齡變化以補(bǔ)償胸椎后凸和減少的腰椎前凸（LL）。多項(xiàng)研究顯示，根據(jù)年齡和性別，頸椎前凸的范圍很廣。一項(xiàng)研究報(bào)告指出，20至25歲的男性和女性的頸椎前凸值分別為15度和16度，60至65歲的男性和女性的頸椎前凸值分別增加到22度和25度。
當(dāng)觀察頸椎各節(jié)段對(duì)整體前凸的貢獻(xiàn)時(shí)，C1-C2是最重要的前凸角度，而C4-C7是*低的。比較每種測(cè)量頸椎前凸的方法，結(jié)果表明HPT可能是最準(zhǔn)確的估計(jì)值；然而，由于更好的可行性和更高的可靠性，mCM是最常用的方法。
2.C2-C7矢狀面垂直軸（SVA）
顧名思義，矢狀面垂直軸（SVA）主要關(guān)注頸椎的矢狀面力線。該值是通過(guò)先從C2椎體中心畫(huà)一條鉛垂線，再?gòu)腃7終板后上角畫(huà)另一條垂線得到的。SVA是這兩條線之間的距離（圖8）。雖然已經(jīng)進(jìn)行了幾項(xiàng)研究來(lái)確定SVA的正常范圍，但仍然沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。正常值估計(jì)為1.5cm±1cm。測(cè)量方法易于使用，但會(huì)受到合并胸腰椎畸形的影響，在制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)。
圖8 （a）顯示頸椎SVA測(cè)量的矢狀位片（經(jīng)Scheer等允許使用2）。（b）（c）頸椎后凸畸形患者手術(shù)前后SVA的臨床病例
頸椎SVA已經(jīng)成為與測(cè)量健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）因素相關(guān)聯(lián)的最重要的頸椎參數(shù)之一，這些因素包括頸部殘疾指數(shù)（NDI）、SF-36精神和身體成分評(píng)分、頸部疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）。舉例來(lái)說(shuō)，Villavicencio等的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，隨著頸椎矢狀面力線的改善，臨床結(jié)果也會(huì)有相應(yīng)改善。
Glassman等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)與HRQoL評(píng)分相關(guān)聯(lián)時(shí)，C7鉛垂線是最可靠的，并且矢狀位力線不良程度與癥狀嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性。此外，研究顯示，C2-C7SVA值大于40mm與更差的健康狀況和更差的NDI評(píng)分相關(guān)。
3.頜眉垂線角（CBVA）
CBVA是基于患者水平注視的角度。首先畫(huà)一條連接病人下頜和眉部的斜線，然后從眉部畫(huà)一條垂直線。CBVA是由兩條線之間的連接形成的角度（圖9）。
圖9 CBVA測(cè)量的臨床拍攝示范，患者站立位，頸部處于中立或屈曲位置，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直（經(jīng)Scheer等允許使用2）。
手術(shù)矯正的目標(biāo)是頭部保持中立。頭部中立位置對(duì)應(yīng)于CBVA為0，正值對(duì)應(yīng)于頭部向下傾斜，負(fù)值對(duì)應(yīng)于頭部向上傾斜。盡管在無(wú)癥狀患者中測(cè)定CBVA值正常范圍的研究尚未完成，但已明確的是術(shù)后患者的正常值為-10至10度。
下頜貼胸（chin-on-chest）畸形是一種嚴(yán)重的、僵硬的頸椎后凸畸形。CBVA通常用于術(shù)前計(jì)劃。這些患者的CBVA可高達(dá)96度，平均35.5度。矯正畸形能讓水平注視被動(dòng)得到改善。值得注意的是，CBVA過(guò)度矯正到-10度以下也會(huì)對(duì)水平注視產(chǎn)生負(fù)面影響。
4.T1傾斜角（T1S）
當(dāng)與其他測(cè)量參數(shù)（如SVA）結(jié)合使用時(shí)，T1S可用于描述頸椎畸形的特征。T1S是指T1椎體上終板與水平面形成的角度（圖10）。T1S與CL的大小直接相關(guān)，這種關(guān)系類(lèi)似于骨盆入射角（PI）與腰椎前凸（LL）的關(guān)系。當(dāng)把CL的大小放在整個(gè)脊柱的范圍來(lái)分析時(shí)，研究表明上述測(cè)量值在很大程度上是按比例變化的。
圖10 （a）矢狀位X線片，描繪T1傾斜角相對(duì)于頸椎SVA的角度（經(jīng)Scheer等允許使用2）。（b）手術(shù)前和（c）手術(shù)后嚴(yán)重頸胸畸形患者的T1傾斜角
例如，一個(gè)大的PI需要一個(gè)大的LL，胸椎后凸也相應(yīng)增加，進(jìn)而導(dǎo)致T1S和CL增加。如果CL隨LL變化的整體變化不足以維持頭部在骨盆上方的位置，將會(huì)導(dǎo)致肌肉張力和疼痛增加；但是，此時(shí)保持水平注視應(yīng)該是足夠的。Oe等發(fā)現(xiàn)，T1S大于40度或T1S-CL大于20度與更差的HRQoL有關(guān)。
三、結(jié)論
影像學(xué)上準(zhǔn)確測(cè)量頸椎畸形程度是制定術(shù)前規(guī)劃的必要步驟。本文中，我們總結(jié)了頸椎畸形的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。
要點(diǎn)如下：
（1）體格檢查不僅要注意美學(xué)上的觀察，還要注意與畸形有關(guān)的癥狀表現(xiàn)，如水平注視障礙、脊髓病和乏力；
（2）測(cè)量CL最常用的方法是mCM，正常值在15-25度之間，隨年齡和年齡的變化而變化；
（3）頸椎SVA的正常范圍是1.5cm±1cm，這一參數(shù)與HRQoL的關(guān)聯(lián)性最為準(zhǔn)確；
（4）CBVA的正常范圍為-10-10度，這一范圍有助于保持正常的水平注視；
（5）T1S值影響CL的大小，并與PI和LL的變化有關(guān)。
書(shū)籍介紹
本書(shū)開(kāi)篇介紹了頸椎畸形對(duì)健康顯著影響的背景，以及臨床和影像學(xué)評(píng)估的一般性知識(shí)。隨后的章節(jié)詳細(xì)描述了如何對(duì)頸椎畸形進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，包括截骨矯形的范圍以及專(zhuān)家分享的手術(shù)細(xì)節(jié)。重要的是，多個(gè)章節(jié)重點(diǎn)介紹了手術(shù)的外科和內(nèi)科并發(fā)癥，并探討了這些身體虛弱的患者接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。最后的幾個(gè)章節(jié)則集中探討了當(dāng)前正在努力研究的有臨床意義的頸椎畸形綜合分型。
由國(guó)際著名的頸椎外科大師Christopher P.Ames、K.Daniel Riew、Justin S.Smith和Kuniyoshi Abumi教授編寫(xiě)的這本《頸椎畸形手術(shù)學(xué)》，從頸椎畸形的臨床和影像學(xué)評(píng)估、分型，到不同部位、不同類(lèi)型的截骨矯形技術(shù)，再到融合節(jié)段的選擇以及圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素等，全面系統(tǒng)地歸納總結(jié)了近年來(lái)頸椎畸形領(lǐng)域的知識(shí)和理論，深入淺出、插圖精美、形象生動(dòng)，為讀者獻(xiàn)上了一份饕餮大餐，可以稱作是目前頸椎畸形手術(shù)領(lǐng)域的經(jīng)典著作。
《頸椎畸形手術(shù)學(xué)》以*佳的組織方式將相關(guān)知識(shí)呈現(xiàn)給讀者。該書(shū)囊括了頸椎畸形外科需要知道的所有基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)，還闡述了一些非常復(fù)雜的問(wèn)題。該書(shū)從討論解剖、病理、影像、矢狀面平衡、自然史和功能障礙的評(píng)估等方面著手，隨后深入探討了與治療決策過(guò)程和確定手術(shù)策略相關(guān)的一系列廣泛細(xì)節(jié)問(wèn)題，最后以探討并發(fā)癥及手術(shù)細(xì)節(jié)等內(nèi)容結(jié)尾。
為使我國(guó)廣大脊柱外科醫(yī)生緊跟國(guó)際步伐，充分理解頸椎畸形外科涉及的內(nèi)容，增強(qiáng)脊柱畸形評(píng)估治療的整體觀，豐富頸椎畸形手術(shù)的理論儲(chǔ)備，我們邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)多位著名脊柱外科專(zhuān)家并集結(jié)多名優(yōu)秀的中青年醫(yī)生，秉承“信、達(dá)、雅”的翻譯準(zhǔn)則和精益求精的翻譯態(tài)度，共同完成了該書(shū)的中文版翻譯工作。由于譯者工作繁忙，水平有限，書(shū)中難免存在疏忽和瑕疵，懇請(qǐng)廣大讀者批評(píng)指正。
總的來(lái)說(shuō)，該書(shū)內(nèi)容豐富，配圖精美，涉及的知識(shí)均為最新觀點(diǎn)甚至還富有一定前瞻性，既可以作為一本參考書(shū)，也可以作為一本綜合入門(mén)教材。尤為重要的是，該書(shū)的編者均是這一領(lǐng)域的頂*專(zhuān)家，代表了脊柱外科的*高水平。該書(shū)應(yīng)該成為所有治療頸椎畸形的醫(yī)生和研究人員的必備書(shū)籍。我以強(qiáng)調(diào)該書(shū)非同尋常的價(jià)值來(lái)做一總結(jié)。該書(shū)是一部主題鮮明、全面深入的專(zhuān)著，版面美觀，這部分要?dú)w功于Thieme出版社所堅(jiān)持的高質(zhì)量出版標(biāo)準(zhǔn)。最后，該書(shū)巧妙地將許多復(fù)雜的概念和技術(shù)變得簡(jiǎn)單易懂。衷心祝賀本書(shū)的編者完成了一項(xiàng)杰出的工作。