急性足踝部運動損傷作為一類較特殊的損傷類型，約占全身運動損傷的5%以上。除交通傷或高處墜落傷外，扭傷等低能量損傷在急性足踝部運動損傷中更為多見。而部分低能量損傷常表現隱匿，常規X線片有時亦難以探及，誤診率和漏診率相對較高。就低能量所致跖跗關節輕微損傷而言，普通非負重X線片的漏診率可達50%。對于急性足踝部運動損傷，誤診或漏診易造成慢性不穩、疼痛，甚至遠期創傷性關節炎及畸形，致殘率高，嚴重影響患者的生活質量。因此，對于急性足踝部運動損傷，全面的專科體檢和影像學檢查尤為重要，特別是負重CT及MRI有助于發現常規X線片無法顯示的病損，提高診斷的準確率。

急性足踝部運動損傷的診斷

近年來，負重CT逐漸流行，尤其是在下脛腓聯合損傷的評估方面，通過評估下脛腓聯合的面積或容*率來判斷是否存在下脛腓聯合損傷。與非負重CT比較，采用負重CT評估下脛腓聯合不穩定的患者，其下脛腓處面積變化可達13.7%。Bhimani等發現，自脛距關節脛骨關節面至其上方5cm對于識別下脛腓聯合不穩定最為敏感。而對于Lisfranc損傷的影像學評估，負重CT同樣是一種簡單可靠的影像學檢查手段。

MRI可清晰顯示韌帶、肌腱及其他軟組織結構，并可顯示關節及軟組織周圍積液情況，提示骨軟骨損傷的位置、面積及是否存在囊性變，是評估足踝部運動損傷的重要成像技術。近年來，T2弛豫時間圖成像（mapping）技術在軟骨損傷評估中的作用引起了廣泛重視。T2 mapping技術是一種多回波MR序列，可以評估軟骨基質中膠原蛋白和水含量的濃度、方向和完整性，更精細反映關節軟骨的形態改變，定量分析軟骨變化情況及病灶大小，靈敏度更高，具有較大的臨床應用潛力。

超聲技術在運動損傷診斷中亦扮演了重要的角色。與X線片、CT或MRI檢查比較，超聲檢查具有費用低廉、操作簡單等優勢，可以對韌帶、肌腱等軟組織結構進行動態評估，對軟組織的顯影效果也較好，具有較可靠的準確度。距腓前韌帶（ATFL）位置相對表淺，易為超聲探及，正常ATFL表現為均勻的高回聲纖維束帶樣結構，而ATFL損傷時超聲表現為連續或不連續的低回聲，嚴重損傷時超聲探查不到清晰的韌帶結構。雖然超聲檢查的結果在一定程度上依賴于檢查者水平，但該技術仍具有廣闊的應用前景，并可能成為有效的軟組織損傷初篩工具。

筆者認為，對于急性足踝部運動損傷，需進行全面的評估，除了采用X線片或CT初步篩查骨性損傷及不穩外，尚需聯合MRI或超聲明確軟組織的損傷情況，以防漏診。

急性足踝部運動損傷的治療

急性足踝部運動損傷一旦誤診或漏診可導致關節慢性不穩、進行性退變等問題。因此，必須對患者進行全面而個體化評估，以選擇*優的治療方案。對于急性骨性結構損傷，若存在移位及不穩，手術復位及堅強固定仍是首*治療方案。對于急性踝關節扭傷所致ATFL損傷者，可先嘗試支具保護、藥物治療及康復理療。若同時存在骨性及韌帶或骨軟骨聯合損傷，在治療時應重視對此類合并損傷的處理，以提高治療效果。

Lisfranc損傷多為中足低能量扭傷所致，常見于橄欖球等運動，極易漏診，臨床診斷時需高度警惕。對于無移位的Lisfranc損傷及NunleyⅠ型輕微損傷，可選擇非負重石膏制動6周，但期間應密切隨訪復查，若出現移位則提示為不穩定損傷，應及時手術治療。對于NunleyⅡ型以上輕微損傷及移位、不穩定Lisfranc損傷，目前均建議行手術治療，重建中足力線及關節匹配，減少遠期創傷性關節炎及畸形愈合的發生。閉合/有限切開復位經皮螺釘內固定是治療輕微損傷的經典手術方式。隨著生物學固定理念的發展，彈性固定技術已成為另一種可選方案，彈性內固定材料可以提供與傳統Lisfranc螺釘類似的生物力學穩定性。此外，彈性固定無須二次手術取出并可保留關節生理活動度，避免中足過度僵硬、無內固定易所致軟組織激惹，臨床效果良好且并發癥發生率低，固定效果可靠。對于高能量損傷所致韌帶損傷，建議采取Ⅰ期融合，尤其是對于內側柱不穩導致遠期足弓塌陷、疼痛及創傷性關節炎等問題，要求絕對堅強、穩定的固定。也有學者提出Ⅰ期對內側柱進行融合，而對中間柱及外側柱行常規切開復位內固定，既保證內側柱的穩定性，也避免了中足過度僵硬等問題。

2.踝關節骨折合并韌帶損傷

切開復位內固定是治療不穩定型踝關節骨折的“金標準”，其目的在于恢復踝穴匹配及踝關節力線。但是在處理踝關節骨折時，易忽視同時合并的韌帶、軟組織損傷，仍可能導致遠期慢性不穩，甚至創傷性關節炎。因此，近年來開始逐漸推崇“創傷全修復”理念，旨在重建解剖，消除所有骨性及軟組織不穩因素，盡早功能鍛煉，提高總體治療效果。

三角韌帶是踝關節骨折中最常累及的韌帶結構之一，既往對于是否需要同時Ⅰ期修復三角韌帶存在爭議。近期研究表明，三角韌帶損傷與踝關節內側不穩密切相關。因此，踝關節骨折切開復位內固定的同時修補三角韌帶仍具有一定的優勢，可以減小踝關節間隙，消除潛在不穩的因素，減少遠期慢性踝關節內側不穩的發生。對于合并下脛腓聯合損傷的患者，修補三角韌帶還可在一定程度上替代下脛腓聯合固定。Ⅰ期修補三角韌帶的指征：（1）合并下脛腓聯合損傷或多韌帶不穩的雙踝等效骨折；（2）體重過重需要足夠穩定性的患者；（3）踝關節內側間隙持續增寬，提示三角韌帶或脛后肌腱嵌塞；（4）與健側對照距骨明顯傾斜（15°~20°）；（5）內踝骨折合并三角韌帶損傷；（6）合并外側副韌帶損傷的多平面不穩。關節鏡技術在足踝創傷中的應用為此類損傷的診斷提供了保證。在踝關節骨折復位及固定前先行關節鏡下探查，然后在骨折固定后選擇鏡下或開放修補，均可獲得較好的臨床效果。

有關踝關節骨折合并外側副韌帶損傷的臨床報道相對較少。筆者發現，即使腓骨骨折仍有可能合并外側副韌帶損傷，需引起重視。筆者認為，基于“創傷全修復”理念，可以在處理踝關節骨折的同時，對損傷的外側副韌帶予以修補。若為腓骨遠端骨折合并外側副韌帶損傷，術中可在處理腓骨骨折時將切口略向遠端延長并弧向前方以便探查及修補縫合。當然，也可以選擇關節鏡下探查及修補，尤其適用于無腓骨骨折或腓骨骨折位置相對較高的患者，同樣可以獲得較好的治療效果。

對于踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷，若存在側方分離及不穩，即為手術指征。螺釘內固定是目前的主流技術，但術中必須確保下脛腓的解剖復位。筆者建議，在復位前可以經關節鏡、外踝骨折切口或前外側小切口對下脛腓聯合間隙進行探查及清理，避免軟組織或碎骨片嵌塞影響復位，然后將踝關節置于背伸中立位，將腓骨復位至脛骨遠端腓骨切跡內，并通過復位鉗臨時穩定，特別需要注意避免過度加壓。透視明確下脛腓復位良好后，可于脛骨遠端關節面上方2~4cm處，經腓骨接骨板由后外向前內側斜向25°~30°方向置入1~2枚下脛腓螺釘。對于體重指數（BMI）較高或下脛腓聯合明顯不穩的患者，如“劈木機”（Log?splitter）損傷或Maisonneuve骨折，筆者建議采用雙下脛腓螺釘固定，以降低內固定失效率。然而螺釘固定仍存在一定的弊端，如需二次手術取出、螺釘斷裂及下脛腓正常生理活動度丟失等。近年來，隨著生物學固定理念的流行，彈性固定在下脛腓聯合損傷中也得以逐漸推廣。彈性固定無須二次取出，并可保留下脛腓聯合的活動度，且可避免橫向固定時復位鉗鉗夾造成的下脛腓聯合復位不良，從而避免了與復位不良相關的并發癥，使下脛腓聯合復位更接近正常解剖，更好地控制腓骨的外移及旋轉。固定方式可有多種選擇，可以使用雙枚鈕扣縫線固定或使用1枚鈕扣縫線結合1枚下脛腓螺釘固定，后者可通過下脛腓螺釘來保護鈕扣縫線，當下脛腓螺釘取出后，鈕扣縫線的存在則可避免下脛腓聯合再分離。此外，也可聯合縫線帶技術，進一步提高固定的穩定性。

3.急性ATFL損傷

踝關節扭傷所致的急性ATFL損傷是足踝部運動損傷中最常見的損傷類型之一，也是導致慢性踝關節不穩的主要因素之一。因此，正確處理急性ATFL損傷可減少遠期慢性不穩的發生。一般而言，對于運動要求不高的普通人群，急性期可以行非手術治療，包括使用支具或石膏托制動及后期系統性康復鍛煉。需要強調的是，急性扭傷后恢復期的康復極其重要，尤其是力量及本體感受訓練，對于減少遠期踝關節慢性不穩具有重要的意義。

筆者認為，對于專業運動員或運動要求較高的人群，若為Ⅲ度損傷可以考慮急性期手術修補，獲得更好的治療效果，有助于患者重返運動。開放修補是既往治療距腓前韌帶損傷的“金標準”，其優勢在于技術要求相對簡單，可以直視下同時探查和修補ATFL及跟腓韌帶，并通過支持帶進行加強。近幾年，縫線帶技術逐漸用于加強開放修補，有助于進一步提高修補的穩定性，效果滿意。全鏡下微創修補是近年來逐漸盛行的手術技術，與傳統技術比較，全鏡下手術不僅可有效減少軟組織并發癥，還有助于術者直觀地評估韌帶質量、發現及處理合并病損，如前方撞擊、距骨骨軟骨損傷等，其修補的強度及療效與經典開放修補相似，而術后患者疼痛更輕、康復更快。需要指出的是，無論采用開放還是全鏡下手術，收緊縫線打結時踝關節的*佳位置是輕度外翻、背伸中立位，注意避免過度背伸及外翻，打結亦不宜過緊，否則會引起不適癥狀，并可能影響關節活動度。

急性踝關節扭傷所致的ATFL損傷需要與高位踝扭傷所致的下脛腓聯合損傷相鑒別。累及下脛腓聯合的高位踝扭傷約占所有踝關節扭傷的10%，且往往無明顯骨折，漏診率更高，治療更困難，康復及恢復時間更長，預后也更差。因此，早期發現高位踝扭傷，并通過手術穩定下脛腓聯合是避免遠期并發癥的關鍵。

4.骨軟骨損傷

骨軟骨損傷的發生與足踝部運動損傷有著密切的關系。踝關節骨折、急性ATFL損傷都可能伴發骨軟骨損傷，較常見于距骨，應避免漏診。除了術前常規行踝關節MRI協助診斷外，踝關節鏡同樣有助于明確診斷骨軟骨損傷，其評估準確度優于MRI，目前已經成為評估及處理骨軟骨損傷的主流方法。通過前、后路聯合技術，幾乎可以進行全范圍探查，明確病損位置和范圍，清除游離的軟骨碎片。對于面積較小（<1.5cm²）的病損還可以采用骨髓刺激技術來緩解癥狀，手術并發癥少，術后癥狀較輕、恢復較快，總體療效較滿意。骨髓刺激前應先將病損周圍清理至穩定的軟骨緣，以減少遠期癥狀；而對于較大的骨軟骨骨折片，可以在鏡下復位后予以固定。筆者建議，聯合富血小板血漿（PRP）等生物輔劑有助于減輕局部炎癥反應，促進軟骨修復，以進一步提高治療效果。

總結與展望

鑒于傳統X線片及CT的局限性，負重CT在一定程度上彌補了上述技術的不足，可以在生理負重情況下對足踝部骨性結構進行三維評估，有助于提高診斷的準確率。關節鏡技術為急性足踝部運動損傷的診療提供了新的思路，其獨特的微創優勢、更直觀的探查診斷和良好的手術療效是未來的發展趨勢。生物學固定具有保留關節生理活動度、避免關節過度僵硬且無須二次手術取出等優勢。而PRP等生物學輔劑的應用可有效促進軟骨及韌帶、腱性組織的修復，從而進一步提高效果，發展前景廣闊。