當前的單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy, UBE）技術起源于阿根廷，發展于韓國，近年來在中國得到了迅猛發展和普及。脊柱內鏡技術在體內利用攝像系統并持續液體灌洗下，可提供更清晰術野，減小手術創傷、加快患者康復，在脊柱外科中的應用越來越廣泛。UBE技術將與單通道脊柱內鏡技術一起推動中國脊柱內鏡技術的普及率。同時雙通道脊柱內鏡具有更好的拓展性，加上輔助切口的應用，為相對更復雜脊柱疾病的內鏡手術治療提供了一種可能。中國醫生應更好地理解脊柱內鏡技術發展趨勢，抓住學科發展機遇，在國際范圍內推動UBE技術的普及。

正 文

單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endo-scopy, UBE）技術在近5年內逐漸進入中國醫生的視野，近3年內得到了蓬勃發展。在UBE技術引入國內之初，最*質疑在于全脊柱內鏡手術（full-endoscopic spinal surgery, FESS）/單通道脊柱內鏡手術（mono-portal endoscopic spinal surgery, MESS）已經日臻完善，并且能完成各種頸、胸、腰椎退變性疾病的椎間盤切除、椎管減壓乃至更為復雜的椎間融合術。在此情況下，UBE技術是否有存在的必要，是否只會曇花一現？

然而，實踐證明UBE技術具有強大的生命力，得到了廣大脊柱外科醫生的高度關注。很多以前只做開放脊柱手術的醫生開始涉足脊柱內鏡手術，年輕醫生也開始對這項新技術趨之若鶩。如何理解這一現象，如何從更大范圍、更高學術高度看待這一波脊柱手術內鏡化的技術浪潮，尤其是中國醫生如何抓住這次技術變革的機遇，從而在全球范圍內促進脊柱外科的發展、掌握更多學術話語權，無疑需要我們進行更多宏觀的、戰略性的思考。

01

UBE技術發展簡史

UBE技術通過將觀察通道和操作通道分離，賦予了操作工具更大的操作范圍和靈活度，在關節鏡水介質下視野清晰且操作安全，配合使用相對易得的開放手術器械，有關節鏡操作經驗的醫師具有一定學習曲線優勢，這些因素都使得UBE技術的開展相對FESS/MESS更加容易，利于普及。

如今的單通道同軸脊柱內鏡或雙通道非同軸脊柱內鏡都脫胎于關節鏡技術。早在20世紀80年代初期，Kambin等便開始嘗試使用關節鏡進行腰椎間盤切除術，當時為了處理巨大的、包容性的中央型或中央旁型突出椎間盤或游離型突出椎間盤，作者在1個通道中同時放入關節鏡（或軟鏡）及手術器械，在棘突另一側再放置1個通道進行器械操作，這種處理方式成為了雙通道脊柱內鏡手術（biportal endoscopic spinal surgery, BESS）的前身。同時期還有Schreiber等在1989年報道了使用雙側雙通道關節鏡進行髓核摘除術。1996年，阿根廷醫生De Antoni等對雙通道關節鏡下椎間盤切除術進行了改良，他在國際上率先報道采用關節鏡系統和器械完成了單側入路的雙通道內鏡手術，并將其稱之為“經椎板腰椎硬膜外內鏡（translaminar lumbar epidural endoscopy）手術”。手術時患者取側臥位，患側向上，2個通道放置于患側同側，術者1只手持住關節鏡作為觀察通道，另1只手可手持器械進行操作，單人便可完成手術。同時期還有Osman等對雙通道脊柱內鏡技術做出的巨大貢獻，他們在1997年報道了單側入路的雙通道內鏡技術經髂骨入路處理L₅、S₁節段的解剖研究。Osman等很早（1995年-1998年）就采用單側雙通道和雙側雙通道相結合的內鏡技術進行胸椎間盤切除術以及胸椎椎間融合（取自體髂骨），具有較好的安全性并取得了良好臨床療效，但2012年該臨床研究結果才得以正式發表。

02

UBE技術全球發展現狀與最新進展

2001年，巴林Awali醫院的醫生Gaffar在美國骨科醫師學會年會（AAOS）報道了UBE技術，來自韓國的Eum醫生對該技術產生濃厚興趣，并師從Gaffar醫生，將該技術帶到了韓國。2003年及以后，Eum等陸續在韓國國內以及國際會議上報道UBE技術的應用。同一時期，還有埃及的Soliman醫師對UBE技術進行改良，提出了“灌洗內鏡下椎間盤切除術（irrigation endoscopic discectomy）”，治療43例腰椎間盤突出癥患者取得滿意效果，并在之后報道了該技術應用于腰椎管狹窄中的臨床療效。Soliman還率先嘗試了雙通道脊柱內鏡下腰椎峽部裂修補術，并取得良好的臨床效果。

最近十余年在韓國醫生的推動下，UBE技術進入了快速進展期。他們對單側入路雙通道技術做出了許多改良，包括：① 將患者體位由側臥位改為俯臥位；② 使用射頻消融刀頭（等離子刀頭），提高軟組織處理效率；③ 擴大手術適應證，除了椎間盤突出癥外，增加了椎管狹窄、椎間孔狹窄、極外側椎間盤突出，除了減壓，還發展出融合技術，手術治療范圍涵蓋了頸、胸、腰椎的各種退變性疾病；④ 設計專用手術器械，并推動了技術的規范化。為了進一步推廣UBE技術，韓國醫生Son等成立了國際UBE協會（ISUBE）。

Eum和Son在2013年國際脊柱微創學會（ISMISS）會議上報道了使用UBE技術進行腰椎管減壓的研究。2016年3月，韓國骨科醫師Choi等報道了雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄癥，并將此技術命名為BESS。此后1個月，韓國神經外科醫生Eum、Heo和Son也共同發表了他們的UBE/BESS技術臨床研究結果。2017年，Park等首先報道了使用UBE/BESS技術進行頸椎間孔切開和椎間盤切除；同年，Heo等首先報道了使用UBE/BESS技術進行腰椎椎間融合術。2018年，Kim等首先報道了UBE/BESS技術的極外側入路，用以處理椎間孔狹窄或極外側椎間盤突出。2021年，Heo等報道了改良遠外側入路BESS經椎間孔椎間融合術，在L₄～S₁節段植入類似微創腰椎椎間融合術中所用的大Cage（長度40～50mm、寬度16～22mm）。

目前，在全球范圍內，通過文獻檢索、文獻學研究以及筆者參加UBE技術國際會議的觀察來看，亞洲地區尤其是以韓國和中國為代表的東亞地區，是全球UBE/BESS技術發展最為領先的地區。美國Simpson等在2022年發表的1篇關于脊柱內鏡證據、技巧、全球趨勢和未來方向的綜述中提到，脊柱內鏡應用最發達的地區是亞洲和歐洲，而UBE/BESS技術的創新則主要來自于亞洲。實際上，具體到國家層面，FESS/MESS技術發展最*、學術論文發表最為活躍的國家是韓國、中國、德國，而UBE/BESS技術領域則是韓國和中國。Chu等通過文獻學研究發現截至2021年3月5日，UBE/BESS技術治療腰椎退變性疾病領域在全球范圍內共發表了76篇英文文獻，數量排名第一的國家是韓國，占82.4%；排名并列第二的國家是阿聯酋、埃及和中國，合計占12.2%；排名并列第三的國家是泰國、新加坡、墨西哥和日本，合計占10.9%。從文獻發表后引用數量及學術產出水平來看，引用H指數*高的國家也是韓國，該領域H指數排名前10名的作者也都來自韓國。筆者通過類似關鍵詞在MEDLINE檢索發現，在UBE/BESS技術領域，2021年1月-12月，韓國共發表文章20篇，中國發表3篇，其他國家5篇；而2022年1月-5月，韓國共發表5篇，中國發表10篇，其他國家3篇，韓國繼續保持領先地位，中國的發展態勢則非常迅猛。盡管文獻學研究只能反映學科發展的某些方面，但從全球范圍來看，UBE/BESS技術應用最發達的地區為東亞。類似趨勢也反映在FESS/MESS技術領域，一項1997年-2018年關于單通道脊柱內鏡全球發表狀況的研究顯示，在該領域發表文章數量最多的國家是中國（30.15%），之后是韓國（26.8%）、美國（13.97%）、德國（9.31%）和日本（4.9%），而H指數排名前5位的國家分別是韓國、美國、德國、中國和日本。在該領域排名前5位的國家中，東亞國家占了3位，其中中國發表文章數量最多，而韓國發表文章的H指數排名*高。

目前，水介質下的脊柱內鏡技術最基礎的創新來自于美國，以Kambin和Yeung為代表，但技術擴散最廣和應用最為發達的區域則是亞洲，尤其是東亞地區。Kim等的一項全球調查研究顯示，96.7%的亞洲醫生表示他們在開展脊柱微創手術以及脊柱內鏡手術，而非亞洲地區的醫生則為81.6%（P=0.001）；70%的亞洲醫生表示他們在開展脊柱內鏡手術，而非亞洲地區的醫生則為55%（P=0.015）。當然，這項研究的受調查者是基于研究者的社會網絡，存在一定選擇偏倚，但也在一定程度說明亞洲地區的脊柱內鏡技術更普及且更受歡迎。Kim等的研究顯示近年來的脊柱內鏡技術創新，尤其是UBE/BESS技術的創新主要起源于亞洲地區。我們應注意到美國近年在脊柱內鏡手術應用層面相對落后，這也是美國學者所認可的。他們分析原因包括以下幾個方面：① 缺乏脊柱內鏡手術的支付碼；② 脊柱內鏡手術費用的報銷比例較低；③ 美國大的醫療器械商對該領域缺乏興趣。

03

中國UBE技術的發展路徑與未來使命

我國UBE/BESS技術起步雖晚于韓國，但發展勢頭非常迅猛。許衛兵、張偉等在韓國學習后于國內率先開展并推廣UBE/BESS技術。自許衛兵在2019年中國骨科學術年會（COA）上率先報道了UBE/BESS技術的臨床應用，該技術開始引起國內較多骨科同道的關注。從2020年開始，國內脊柱微創會議上有越來越多UBE/BESS技術的臨床應用報道。

2020年以前我國的UBE/BESS技術相關文獻報道較少。2019年，張璨等回顧分析了采用BESS技術治療的5例退變性腰椎管狹窄癥患者臨床資料，結果顯示手術時間為 (110.6±18.9)min，術中出血量為 (15.2±9.7)mL，住院時間為 (4.5±1.2)d，術后Oswestry功能障礙指數（ODI）、日本骨科*會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）改善率分別為48.7%、69.1%和62.0%，患者間歇性跛行及神經根性癥狀均明顯緩解。2020年以后，我國UBE/BESS技術的相關會議和文獻報道呈比較迅猛的增長趨勢，許多脊柱外科醫生開始使用該項技術。田大勝等于2020年報道了BESS技術治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥患者60例，優良率達96.1%，是該領域骨科醫生較早發表的文獻。

面對該技術的突然“爆紅”，很多學者感到困惑，陸軍軍醫大學附屬第二醫院周躍教授曾經在學術會議用“曇花一現還是老木逢春（意指一項曾經較早出現的技術注入了新的活力）”來評價UBE/BESS技術。實際上，UBE/BESS技術在國內的發展得益于FESS/MESS技術20多年來在中國的發展。FESS/MESS技術在早期也備受質疑，但隨著該技術的逐漸發展和成熟，為脊柱內鏡技術起到了市場拓展、患者教育的作用，同時大部分脊柱外科醫生開始接受脊柱內鏡技術并承認其學術地位。但FESS/MESS技術存在一定技術壁壘，學習曲線比較陡峭，購置相關設備和手術器械也需要較高費用。而UBE/BESS技術采用關節鏡進行手術，設備比較容易獲取，可采用開放脊柱手術器械，因此比較容易開展，學習曲線也相對較短；更重要的是FESS/MESS技術多年的推廣已經在專業領域和患者需求方面為脊柱內鏡手術造成了一定“勢能”，使得UBE/BESS技術如雨后春筍般，在中國得以快速普及。但與其他學科的橫向比較來看，脊柱內鏡在外科的發展相對于腹腔鏡、胸腔鏡技術在腹部外科、婦科和胸外科的廣泛應用而言，其普及速度和應用場景仍有相當大的差距，還需要從業者做出更多努力。

UBE/BESS技術的發展將大大促進中國脊柱內鏡手術的普及率，同時雙通道脊柱內鏡具有更好的拓展性，加上輔助切口的應用，為更復雜的脊柱疾病內鏡手術治療提供了一種可能。在歐美國家對于UBE/BESS技術還持觀望態度時，該項新技術在中國和韓國開展已相對比較普及，受到了更多關注。單/雙通道脊柱內鏡技術在我國較歐美國家接受程度更好，有學者認為這可能與我國顯微鏡脊柱外科手術開展相對不普及，而脊柱內鏡手術較常規開放脊柱手術有更明顯的微創優勢有關，中國屬于“換道超車”；但更關鍵的是脊柱內鏡手術較顯微鏡手術有更大優勢，其鏡頭距病變部位更近，在水介質的持續灌洗下視野更加清晰，可以減少手術部位剝離顯露，同時觀察更加清楚，更能滿足脊柱微創技術發展的需求。隨著UBE/BESS技術在國內開展例數增多，我們也應規范化該技術的發展，正視UBE/BESS技術和FESS/MESS技術的優缺點，嚴格掌握各種技術的手術適應證。另外，中國醫生在模仿、追趕韓國UBE/BESS技術的基礎上，也開始提出各種原創性技術及理論，如張偉團隊提出用于脊髓型頸椎病單側入路雙側減壓的第3切口（Zhang' sportal）、UBE技術治療多節段頸椎管狹窄癥的頸椎椎管擴大成形術；余可誼等提出雙通道脊柱內鏡輔助下椎弓根螺釘植釘技術；許衛兵等提出頸椎后路UBE的對側過頂減壓概念，并指出其解剖學基礎為頸椎存在天然的棘間韌帶-黃韌帶間隙；楊賀軍提出小切口內鏡輔助頸椎前路椎間盤切除減壓椎間植骨融合術。上述新技術、新理論有些已經公開發表，有些只是在學術會議上報道，還需要臨床研究驗證以及更為嚴格的同行評議，但無疑代表了UBE/BESS技術在中國的快速發展和中國醫生的原創貢獻。

既往由于脊柱內鏡技術處于發展早期，受限于各種工具和設備，僅能處理較簡單的脊柱疾病，診治病種相對較少，且學習曲線階段也可能有較多并發癥。但現階段脊柱內鏡技術已處于一個新的發展階段，不管是FESS/MESS技術還是UBE/BESS技術，在很多脊柱疾病的治療上都趨于完善，該階段我們要逐漸形成規范化技術、制訂各種專家共識、進行高質量臨床研究，從而制訂指南。同時，在脊柱內鏡外科領域仍有一些探索性技術，我們要在嚴格保證醫療安全、遵循醫療倫理原則下謹慎開展。在這一時期，大學的教學型醫院要承擔起重任，重點做好脊柱內鏡技術規范化以及推廣工作。我們要借鑒毛澤*在中國革命戰爭時期的戰略思想，抗日戰爭急不得、解放戰爭拖不得。我們在脊柱內鏡外科領域相對于歐美國家的暫時領先能不能成為長時間、高質量領先，需要對該領域的歷史進程和未來發展有清晰認識，并付諸艱苦卓絕的努力，避免猶豫、觀望和拖延。未來脊柱外科手術的發展一定是智能化、數字化和內鏡化相結合，相信在脊柱內鏡領域，也會如同腹部外科的達芬奇機器人一樣，呈現內鏡手術與手術機器人技術的高度融合，并在復雜脊柱疾病的治療方面體現內鏡手術的優勢，可能雙通道或多通道的脊柱內鏡手術會被更為廣泛地應用。